ARABULUCULUK BAŞVURU DİLEKÇESİ

…../……/……..

 

……………. ADLİYESİ ARABULUCULUK BÜROSUNA

 

Başvuran

İşçi Adı Soyadı            :

TC No                         :

Telefon                        :

İkametgah adresi          :

 

Karşı taraf                

İşyeri Unvanı               :

Adresi                         :

Telefon                        :

 

Yukarıda belirttiğim bilgileri yazılı işyerinde çalışmaktayken …./…./……. tarihinde işten ayrıldım/çıkarıldım. Aşağıda açıkladığım haklarımı alamamam nedeniyle bunların tarafıma ödenmesini talep ediyorum.

1-

2-

3-

4-

Dilekçemde belirttiğim hususlar dikkate alınarak, işverenle uzlaşmak istiyorum. Gereğini saygılarımla arz ederim.

 

Adı Soyadı

İmza

 

 

 

Ekler:

1 adet SGK hizmet dökümü

…..

…..

…..