İBRANAME - OTOBÜS ZORUNLU KOLTUK SİGORTASI - 1
Yukarıda yazılı olay tarihinde meydana gelen trafik kazası neticesinde sigortalı otobüs yolcusu ........ ....’ün yaralanması ile ilgili olarak poliçe teminatından hissemize isabet eden ve aşağıda dökü…
İ B R A N A M E
----------------------
OTOBÜS ZORUNLU KOLTUK
TARİH: .. / .. / ....
ŞEHİR: ..............
Hasar Dosya No : .................
Olay Tarihi : .. / .. / ....
Sigorta Poliçe No : .................
Acente No : .................
Poliçe Vadesi : .. / .. / .... - .. / .. / ....
Sigorta Ettiren : ......... ..........
Yukarıda yazılı olay tarihinde meydana gelen trafik kazası neticesinde sigortalı otobüs yolcusu ........ ....’ün yaralanması ile ilgili olarak poliçe teminatından hissemize isabet eden ve aşağıda dökümü yapılan ...............................TL (....................................)‘yı bugün nakden ve peşinen almakla sigorta mukavelesi hükümleri tamamen yerine getirilmiş olduğundan , mezkur sigorta şirketini bu hasardan dolayı tamamen ve rücuu kabil olmamak üzere kayıtsız ve şartsız kesin olarak ibra eylediğimi kabul ve taahhüt ederim. Bu olayla ilgili olarak ...................... Mahkemesi’nin ......../...... Esas no’lu dosyası ile ..................... aleyhine açtığım davadan da tamamen feragat ederim.
TAZMİNATI ALAN
......... ............
Vekili
Av. ...... ................
.........................TL Asıl Alacak
......................TL İşlemiş faiz ve mahkeme giderleri
+-----------------------------------
.........................TL
Not: Bu örnek dilekçe genel bilgilendirme amaçlıdır; uyuşmazlığınıza özel uyarlanması için avukatınıza danışınız. Arşiv kaynağı: Kazancı Yasal Mevzuat Veri Bankası örnek dilekçe arşivi.